Masyvaus kraujavimo gydymas operacijos metu

Gydytojai, gydantys kraujuojantį pacientą, kuriam reikia stabdyti kraujavimą bei atlikti kraujo komponentų transfuziją, susiduria su nuolatiniais iššūkiais, taikydami naujausius duomenis bei gydymo metodus šioje sudėtingoje srityje. Per pastaruosius 10 metų daugiau nei 100 skirtingų medicinos žurnalų publikavo šios srities sistemines apžvalgas. Tai rodo ne tik transfuzinės medicinos sudėtingumą, bet ir alternatyvių transfuzijoms metodų tobulinimą, siekį taikyti patikimais įrodymais pagrįstą perioperacinę praktiką. Kartu tai skatina atnaujinti patikimais patikimais įrodymais pagrįstas transfuzijų rekomendacijas sveikatos priežiūros specialistams ir mokslininkams.

Taigi būtina skubiai įvertinti pagrindinius įrodymus, norint pagrįsti restrikcines transfuzijų strategijas, kurios būtų ne tik saugios, bet ir potencialiai naudingos mirštamumo, mirtingumo, pooperacinių baigčių ir ilgalaikio išgyvenamumo aspektu širdies ir kitų sričių chirurgijoje.

Pateikiama vis daugiau įrodymų, kad metodai krešėjimui valdyti ir stebėti (antifibrinolitiniai vaistai, skysčių terapija, tromboelastografija, trombelastometrija) svarbūs, norint pagerinti kokybę ir kuriant alternatyvius efektyvius metodus, ribojančius kraujo transfuzijas ir mažinančius perioperaci-nį kraujavimą. Daugelis galiojančių transfuzijų indikacijų ir alternatyvų nepagrįstos aukštos kokybės įrodymais, todėl atsiranda gerai atliktų klinikinių tyrimų, aukštos kokybės sisteminių apžvalgų poreikis. Daugelis duomenų paimti iš retrospektyviųjų tyrimų (jiems būdinga neilga trukmė), todėl skubiai reikalingi atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai.

Europos Anesteziologijos draugija (angl. European Society of Anaesthesiology - ESA) 2013 m. parengė masyvaus kraujavimo operacijų metu gydymo rekomendacijas (angl. Management of Severe Perioperative Bleeding). Šios ESA gairės teikia rekomendacijas gydytojams praktikams, kaip saugiai gydyti masyvius netrauminius perioperacinius kraujavimus ir išsaugoti kuo daugiau paciento kraujo gydymo stacionare metu. Masyvaus perioperacinio kraujavimo valdymas remiasi trimis priemonių grupėmis. Pirma, priešoperacinis įvertinimas skirtas atpažinti pacientus, kurių anamnezė ir laboratorinių tyrimų rodmenys patvirtina padidėjusią perioperacinio kraujavimo riziką. Antra, preoperacinės anemijos ir makrocirkuliacijos bei mikrocirkuliacijos optimizavimo strategijų įgyvendinimas yra svarbūs pacientų gebėjimui toleruoti kraujavimą. Trečia, galima skirti tikslines proko-aguliantų intervencijas netekto kraujo kiekiui, sergamumui, mirštamumui ir sąnaudoms sumažinti. Šių rekomendacijų tikslas - pateikti naujausių žinių apžvalgą su įrodymų kokybės įvertinimu, o tai leistų visos Europos anesteziologams integruoti šias žinias į kasdienę paciento priežiūrą pagal turimas galimybes. Europos Anesteziologų draugijos (ESA) Rekomendacijų komitetas sudarė Darbo grupę iš mokslinių subkomitetų ir individualių ESA ekspertų. Paieška buvo atlikta elektroninėse duomenų bazėse be kalbos apribojimų nuo 2000 iki 2012 m. Šių paieškų metu atrinktos 20664 santraukos. Buvo atrinktos aktualios sisteminės apžvalgos su metaanalizėmis, atsitiktinių imčių kontroliuojamieji tyrimai, kohortiniai tyrimai, atvejo-kontroliuojamieji tyrimai ir skerspjūvio tyrimai. ESA Rekomendacijų komiteto siūlymu, iš pradžių įrodymų lygiui įvertinti ir rekomendacijų laipsniui nustatyti buvo vartojama SIGN (angl. Scottish Intercollegiate Guidelines Network) sistema. Rekomendacijų kūrimo procese ESA oficiali pozicija pasikeitė, teikiant pirmenybę GRADE (angl. The Grading ofRetommendations Assessment, Development and Evaluation) sistemai. Šis pranešimas apima tiek bendrąsias, tiek specifines rekomendacijas įvairiose chirurginių intervencijų srityse. Galutinis rekomendacijų projektas buvo įkeltas į ESA tinklapį keturioms savaitėms, nuoroda išsiųsta visiems ESA nariams. Buvo įvertinti narių komentarai ir Rekomendacijos pagal juos koreguotos (B), baigus galutinį projektą, Rekomendacijų Komitetas ir ESA Valdyba ratifikavo šias rekomendacijas.

Be to, šios rekomendacijos identifikuos žinių stygių ir iškels naujus klausimus, kuriais remiantis galima numatyti ateities klinikinių tyrimų temas. Žinant transfuzijų praktikos įvairoves įvairiose šalyse, ligoninėse, specialybės ir chirurginėse procedūrose, bus reikalingos didelės pastangos šių rekomendacijų greitam įgyvendinimui, saugių ir reikalingų transfuzijų skatinimui, išvengiant nereikalingų kraujo perpylimų.

Mes adaptavome šias Rekomendacijas, jas kiek sutrumpindami ir pritaikydami praktikai Lietuvos gydymo įstaigose (vertimas su literatūros šaltiniais taip pat pateikiamas).

Šios rekomendacijos skirtos gydytojams, rezidentams ir tobulinimosi kursų klausytojams.